ductus reuniens*

DACS sistem po R. Häusleru.

Rudolf Häusler, direktor Bernske univerzitetske ORL klinike, juče je (10.6.06) prvi put na kongresu Švajcarskog ORL društva pretstavio početne rezultate implantiranog slušnog aparata koji je sa svojim timom, a uz pomoć velikih producenata CI i slušnih aparata, razvio poslednjih godina u Bernu. Aparat je zasnovan na principu pretvaranja akustičke energije u mehaničko prenošenje vibracija, slično kao sto je to kod “Vibrant Soundbridge” slučaj. Međutim, Häusler se usudio da pokuša nešto što je dosad važilo kao izvanredno teško: njegov transdjuser prenosi energiju direktno na unutrašnje uvo. Prikazana su tri pacijenta sa otosklerozom, koji su dodatno imali značajnu perceptivnu komponentu od 40 do 60 dB. Urađena im je klasična stapedotomija sa pistonom, no kroz istu pločicu uzengije uveden je i drugi piston, povezan sa implantiranim aparatom. Prvi, “normalni” piston eliminiše kohlearnu rezervu do praga funkcije slušnog živca. Tako pacijent ima izvesno poboljšanje kad aparat nije uključen (kad se noću probudi, naprimer). Kad se uključi aparat, mogućno je preko drugog pistona preneti veliku količinu energije na perilimfni prostor, (do 120 db !) pa je prag sluha u tonalnoj audiometriji kod ta tri pacijenta praktično normalizovan. Interes je bio velik, diskusija se odnosila uglavnom na pitanje interferencije između dva sistema koji istovremeno, ali na različite načine i možda u različitoj fazi prenose informacije, no Häusler je otvoreno rekao da se taj fenomen još ne može meriti, ali da su klinički rezultati ubedljivi. Interes prisutnih bio je velik.

Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in young children: prevalence of pulmonary complications
Satham et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132,May 2006, 476 pp.

Autori su želeli da utvrde prevalencu postoperativnih pulmonalnih komplikacija u kod dece mlađe od 6 godina, kod kojih je AT rađena zbog kliničke sumnje na opstruktivnu apneju. Cilj rada je utvrđivanje standarda postoperativnog bolničkog lečenja. Ispitan je postoperativni tok kod 2315 dece mlađih od 6 godina sa anamnestičkim i kliničkim znacima respiratorne opstrukcije i utvrđeno, da kod dece mlađih od 3 godine postoji dvostruko veća opasnost od pulmonalnih komplikacija nego kod starije dece ove grupe, pa se preporuča njihova postoperativna hospitalizacija. U radu se nalaze veoma interesantne statistički podaci i citati literature o opravdanosti, ceni koštanja i komplikacijama kod AT.

Komentar: U SAD, a sve više i u zapadnoj Evropi, AT se pretežno tretira kao ambulantni zahvat. Hospitalizaciju osiguranja plaćaju u slučajevima preoperativno poznatog komorbiditeta (astma, kraniofacijalne anomalije i td), pa je ORL struka u obavezi da naučno i statistički obradi sve slučajeve, tako da bi se utvrdili svi aspekti i predvideo budžet kako osiguravajućih društava tako i bolnica. AT je naročito značajna, jer je ova operacija najčešći zahvat kod dece mlađe od 15 godina. Pritom, bolnice su dužne da izračunaju paušalnu cenu koštanja zahvata po dijagnozi (Diagnosis Related Groups). Bolničke statistike u SAD govore, da su indikacije poslednjih godina značajno izmenjene u korist opstruktivnih simptoma od strane Waldeyerovog limfatičnog prstena, a nauštrb hroničnog zapaljenja. Pored toga, broj zahvata u istoj zemlji se smanjio sa 1,4 miliona operacija godišnje u 1959 na 340 hiljada u godini 1985.

Pitanja za diskusiju: Vidi li neko potrebu da se utvrde ili revidiraju standardi hospitalizacije dece u RS?

Ear, nose and throat manifestations of Churg-Strauss syndrome
Bacciu et al, Acta Oto-Laryngologica 2006; 126: 503 pp,

ORL simptomi često su prvi koji najavljuju ovaj sindrom, na prvom mestu su alergiski rinitis i hronični rinosinuzitis, sa ili bez polipoze, kao i astma. Ovi simptomi mogu duže, čak i godinama biti prvi i jedini znaci nastupajuće bolesti. Stoga otorinolaringolozi imaju odlučujuću ulogu u ranom dijagnostikovanju ovog sindroma. Radi se o sistemskom vaskulitisu malih i srednjih krvnih sudova nepoznate etiologije, a oštećenje tkiva verovatno potiče od nakupljanja aktiviranih eozinofila. U radu je obrađeno 28 pacijenata koji su najčešće imali gorenavedene simptome, ali su nađeni i otitis media, progresivna perceptivna nagluvost i periferna pareza facijalisa. Simptomi vaskulitisa (multiorganska oštećenja, neuropatija) javljali su se po pravilu mnogo kasnije. Poboljšanje nastupa pod terapijom steroidima.

Komentar: Sindrom je prvi put opisan 1951, a u svakodnevnoj praksi često se i ne misli na ovu kliničku sliku. Treba misliti na to da je timpanoplastika u ovim slučajevima nešto rizičnija u smislu recidiva perforacije. Napominje se, da se C-S sindrom razlikuje od eozinofilnog otitisa, koji se javlja kod osoba s astmom i eozinofilnom polipozom sinusa (vidi sledeći unos). Međutim, kod eozinofilnog otitisa izostaju organske manifestacije (eozinofilni infiltrati pluća, bubrega) kao i polineuropatija.

Pitanje: Da li ste u svojoj praksi već imali sličan slučaj?

Examining the need for neck dissection in the era of chemoradiation therapy for advanced head and neck cancer
Goguen et al, Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 132, May 2006, 526 pp.

Ciljevi studije:

1. utvrđivanje kliničkih faktora kojima se može predvideti negativan histopatološki nalaz prilikom disekcije vrata nakon sekvencijalne hemoradioterapije (SHRT) u slučajevima uznapredovalih karcinoma glave i vrata.

2. upoređivanje parametara preživljavanja između grupe pacijenata kojima je nakon kliničkog izlečenja posle SHRT izvršena disekcija i grupe kod koje disekcija nije vršena.

Metoda: sekvencijalna SHRT sastojala se je iz 3 ciklusa cis-platina i fluorouracila na 21 dan, u izvesnim slučajevima sa docetakselom, zatim dnevna zračenja sa 2 Gy do najmanje 60 Gy a disekcija vrata vršena je u operativnoj grupi od 6 do 12 sedmica kasnije.

Zaključak je, da u slučajevima inicijalnog metastaziranja N2, ukoliko SHRT dovede do kliničkog nestajanja tumora (po rezultatima CT, UZ, MR i PET), disekcija nije potrebna. Kod slučajeva sa inicijalnim stadijumom N3 međutim, 45% je imalo pozitivne patohistološke nalaze pri disekciji. Stoga autori kod slučajeva N3 preporučuju disekciju posle SHRT, a kod N2 nisu utvrdili signifikantno poboljšanje prognoze.

Komentar: u zemljama skučene materijalne baze je terapija ovim veoma skupim lekovima i kasnija kontrola ikonografskim metodama u opisanom obimu veoma otežana, pa je ova vrsta studije značajan argument za diskusiju o finansiranju lečenja u našoj struci.